年级专业班级

联系电话

身份证号码

家庭住址

实习课程名称

实习起止时间

　　年　　月　　日　 至　　　年　　月　　日

自主实习单位

实习岗位

单位联系人

联系电话

是否购买实习保险

□已购买（保险单号：）□未购买

申请原因（请结合本人学业情况、拟实习岗位与所学专业的匹配性等说明选择自主实习的缘由，可另附页）：

学生承诺

本人已充分了解学校校外实习管理规定，申请本次自主实习，实习岗位与所学专业对口或相近；实习期间自觉遵守国家法律法规、校纪校规及实习单位各项规章制度，注意人身及财产安全，按时完成实习日志（周记）、实习报告等全部实习教学任务；如实习期间发生安全事故或违纪问题，本人及家长愿按有关规定自行承担相应责任。

学生签名：　　　　年　　月　　日

家长(法定监护人)知情确认

本人已知晓学校校外实习规定及上述承诺，同意孩子进行自主实习，愿意配合学校和实习单位做好安全监管并承担相应责任。

签名：联系电话：

年　　月　　日

主要实习内容

（结合岗位描述，须契合专业培养目标，与实习环节教学目标和内容相匹配）

基层教学组织

(指导老师)

意见

年月日

学院审批意见

年月日